个案管理护理团队
团队概况
浙江医院护理部秉持“以患者为中心”服务理念，聚焦提升患者就医体验与全周期健康管理，于2018—2019年启动全生命周期管理模式探索，并选派骨干外出进修个案管理专业能力。2023年正式成立个案管理小组，在试点病区开展实践，构建覆盖院前、院中、院后的全病程个案管理体系，为患者提供连续、整合、全程化的专业照护。
专科特色
1.全流程闭环个案管理模式
由专职个案管理师主导，遵循评估—计划—执行—协调—监督—评价完整的工作流程，联动多学科团队、整合医疗资源，为患者量身定制个性化照护方案。服务覆盖收案、管案、结案三阶段，以提升患者自我管理能力、优化医疗资源配置，实现高质量、高效益的照护目标。
2.多专科覆盖的一体化服务
以神经内科、神经外科、消化科、康复科、骨科、老年科、肿瘤科、内分泌科、安宁疗护等科室为重点科室开展个案管理，提供康复指导、指标监测、健康咨询、风险防控、复诊协调等全方位、专业化服务。同时在院内开展系统化、规范化个案管理培训，夯实全院个案管理能力基础。
团队成效
基于智慧医疗的推进与发展，小组充分利用“互联网+护理”的智慧化平台延伸患者健康管理照护服务，打通“医院-家庭-医院”的线上+线下全流程健康管理，同时利用微信、公众号、智慧医院等智能终端为患者提供一对一健康指导，整合医护联合专病门诊、医护联合个案管理及多学科床边干预，实现个案管理的多元化闭环管理。
未来，团队将持续优化全病程管理模式，强化院前-院中-院后服务衔接，进一步提升患者自我健康管理能力，以更专业、连续、完整的照护服务，持续改善患者就医体验与健康结局。
