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医保各类审批备案流程

作者: 超级管理员  阅读次数: 4701 发布时间: 2014-07-31

1.为规范医保各类审批备案事项,便于临床工作人员操作,特制定本流程:

 

2.需审批备案事项:特殊检查、治疗项目、特殊药品审批备案、规定病种门诊专用证历本、急诊住院、出国带药、转外就医、外地就医。

 

3. 医生填写《***医疗保险***申请表》,患者或其家属携带《医疗保险证历本》、社会保障卡、相关就诊记录,到门诊二楼医保审批窗口审核后,交患者或其家属到所在医保经办机构办理审批备案。

 

4.特药、特治项目“省、市医保”、“市一卡通”患者由医保办工作人员代为联网审批,获得审批编号,收费人员凭审批编号将相关费用纳入医保系统,否则自费。“省一卡通”病人到当地医保中心办理审批,费用自费。

 

(1)下列诊疗项目院内备案,医生须填写《***医疗保险大型仪器检查、特殊治疗申请表》:

 

1)CT、磁共振检查;

 

2)血浆置换术:限以下适应症之一的重症病人,且一个治疗过程不超过7次:①严重自身免疫性疾病严重累及肾脏、呼吸或中枢神经,包括系统性红斑狼疮,自身免疫活血性贫血,溶血性尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,重症肌无力,多发性神经根神经炎;②器官移植体液性排斥,高致敏等待移植患者,多器官衰竭(包括全身性炎症反应综合征);③急性药物中毒。

 

3)人工肝治疗:限各种原因引起的急性肝衰竭早中期,且凝血酶原活动度在20-40%之间,血小板>50*109/L者;一个治疗过程不超过4次。

 

4)血浆净化治疗(包括血浆置换一次分离,血浆置换二次分离):限以下适应症之一的重症病人,且一个治疗过程不超过7次:①严重自身免疫性疾病严重累及肾脏,呼吸或中枢神经,包括系统性红斑狼疮,自身免疫活血性贫血,溶血性尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,重症肌无力,多发性神经根神经炎;②器官移植体液性排斥,高致敏等待移植患者,多器官衰竭(包括全身性炎症反应综合征);③急性药物中毒。

 

5)血液灌流:限急性中毒抢救,一个治疗过程不超过3次。

 

6)连续性血液净化(包括人工法和机器法):限以下适应症之一的抢救,且一个治疗过程不超过14天(每天计费用一次,每次不超过24小时):①急性肾功能衰竭少尿期需静脉营养疗法;②急性肾衰伴多器官衰竭,如肺弥散功能障碍伴循环衰竭等;③急性中毒抢救。

 

7)内科、妇科疾病推拿治疗(包括Ⅱ型糖尿病,慢性胃病,便秘,腹泻,胃下垂,失眠,月经不调,痛经):限长期失眠,顽固性便秘,慢性腹泻,每日1次,一个治疗过程不超过10次。

 

(2)下列诊疗项目医保中心备案,医生填写《***医疗保险特殊检查、治疗申请表》:

 

1)锶-骨转移瘤治疗:限多发性骨转移瘤的治疗,且每个结算年度不超过2次。

 

2)太空仓全身红外热疗:限晚期肺癌,晚期胃癌,晚期肠癌或晚期肝癌及各级恶性肿瘤广泛转移;且一个结算年度不超过1次。

3)高强度超声聚焦刀治疗:限不能手术或手术禁忌的实体恶性肿瘤,且一个结算年度不超过1次。

 

4)催眠治疗:限抑郁症,焦虑症,强迫症或恐惧症;且一个治疗过程不超过15次,一个结算年度不超过2个疗程。

 

5)康复:限一个疾病过程的康复治疗不超过90天。康复年度内超过1个疗程必须到医保中心备案。

 

6)造口袋、集尿袋:平均每天不超过6元,一个结算年度内累计费用不超过2190元。

 

(3)下列药品医保中心备案,医生填写《***基本医疗保险部分限制使用范围药品使用备案表》。

 

1)α-干扰素:限用于以下适应证之一,进口产品先由个人自理20%。①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万μ×21支,一个结算年度使用不超过2个疗程。②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病,毛细胞白血病,多发性骨髓瘤,骨髓增生性疾病,T细胞淋巴瘤,肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月,总剂量不超过300万μ×365支;维持期每月不超过300万μ×12支。多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月,总剂量600万μ×90支,维持期每月不超过300万μ×12。

 

2)聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]:活动性乙型肝炎限传染病专科、副高以上职称,按《乙型肝炎治疗指南》使用,累计使用半年无效时应停药,总疗程不超过12个月,疗程和α-干扰素合并计算。丙型肝炎治疗方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》执行。

 

3)胸腺肽α1:重症乙肝患者的住院治疗;各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗,每个疗程不超过1.6mg×8支,一个结算年度使用不超过2个疗程(口服化疗限一个疗程)。

 

4)聚肌胞:每个疗程不超过2mg×26支;每年结算年度使用不超过2个疗程。

 

5)金黄色葡萄球菌滤液制剂:限以下适应证之一,且每个疗程不超过500u×30支,每个结算年度使用不超过2个疗程。①骨折或骨折延迟愈合;②恶性肿瘤放疗或化疗辅助性治疗。

 

6)盐酸埃克替尼(凯美纳):用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。按基本医疗保险乙类药品的有关规定执行,个人自理比例为20%。 基本医疗保险基金单日支付药品费用不超过394元,期限不超过5个月(每月按30天计),总费用不超过6万元。

 

4.规定病种门诊专用证历本办理流程:

 

(1)下列病种确诊后,由经治医生填写《***基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》到所属医保经办机构办理专用证历本:

 

1)各类恶性肿瘤;

 

2)系统性红斑狼疮;

 

3)血友病;

 

4)再生障碍性贫血;

 

5)慢性肾功能衰竭透析治疗;

 

6)列入医保诊疗项目的器官移植后抗排异;

 

7)精神分裂症(市级医保:省立同德、市七、安康医院出证明);

 

8)情感性精神病(市级医保:省立同德、市七、安康医院出证明)。

 

(2)患者或其家属到所属医保经办机构办理规定病种证历本需携带:

 

1)《***基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》

 

2)病理切片报告或诊断证明书、病历及有关检查、化验报告等资料;

 

3)医疗证历本、医保卡

 

4)一张一寸免冠照片

 

(3) 规定病种门诊专用证历本使用范围:仅限规定疾病的检查、治疗、用药费用, 同时记载专用证历本。其他疾病的诊治按普通门诊处理, 同时记载普通病历本。

 

5.急诊住院备案职工因公出差或准假外出期间,因急诊在外地医疗机构住院的,需在5天内向所在单位报告,并由其所在单位凭入院证到医保中心办理外地住院备案。出院后按《医疗费用报销须知》带相关资料到医保中心报销。

 

6.出国带药备案参保人员经批准出国需要配药的,医生可根据病情(仅限于慢性疾病)及出国期限给予配药,但最多不得超过3个月量。

 

(1)参保人员出国配药,需持二级及二级以上医院开具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险出国配药审批表》、医疗证历本﹑出国任务批件(确认件)﹑有效签证到医保中心办理审批。(2)参保人员出国期间,其国内的医疗待遇停止享受。中心将对计算机内的个人信息进行封锁,封锁时间从出境之日起,参保职工回国后应持出国配药回执单及护照及时到医保中心办理手续,恢复享受医疗待遇。

 

(3)为保证出国人员在境外期间,患急性疾病的用药,出国人员可申请备案3至7天的预防用药。

 

7.转外就医

 

(1)参保人员因病情确需转外就医的(限转上海、北京的医保定点医疗机构),须由三级定点医疗机构经治医师填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外就医审批表》,经定点医疗机构和参保人员所在单位同意盖章,并持医疗证历本到中心报备。经办人员根据相关规定审核报备资料,确认后录入信息,出具报备结果并盖章。

 

(2)医疗费用结算:经批准转外地就医发生的医疗费用先由个人垫付,按《医疗费用报销须知》带相关资料在年度内到本中心报销。

 

8.外地就医

 

(1)退休人员异地安置、异地探亲、在职人员驻外工作学习1个月以上的、女职工异地生育需办理外地就医备案手续。参保人员可在同一统筹地区内选择当地的3家医保定点医疗机构,由所在单位填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外地就医登记表》并盖章,持证历本到中心报备。经办人员根据相关规定审核报备资料,确认后录入信息,出具报备结果并盖章。

 

(2)外地就医备案还可以通过省医保中心网上业务系统,由单位提出报备申请,中心受理报备业务。

 

(3)医疗费用结算:经批准转外地就医发生的医疗费用先由个人垫付,按《医疗费用报销须知》带相关资料在年度内到本中心报销。

 

(4)实施全省异地就医联网结算后,参保人员持社会保险卡、证可在异地就医定点医疗机构直接刷卡结算,医疗保险待遇按省本级执行。

 

(5)退休人员异地安置、异地探亲、在职人员驻外工作学习一个月以上需经医保中心办理外地就医备案手续,可选择已联网结算之外的3家当地医保定点医疗机构就诊。备案后外地就医发生的医疗费用先由个人垫付,按《医疗费用报销须知》带相关资料到本中心报销。